Joel Dehasse: Schilddrüsenunterfunktion und Interpretation der T4-Werte

Die Interpretation der T4-Werte ist schwierig, da auch Hunde mit T4-Werten im Referenzbereich eine Schilddrüsenunterfunktion haben können. Dehasse plädiert daher für eine Neubewertung der T4-Werte und führt als Begründung statistische Kenngrößen an.

Die Kernaussagen von Joel Dehasse

Joel Dehasse schreibt auf seiner Facebook-Seite einen Text über den Aussage-Wert von T4-Werte bei Hunden [2]. Der Originaltext ist unten eingestellt.
Dehasse erläutert, dass ein niedrig normaler T4-Wert (genauer: ein Wert unter dem Durchschnitt) ein Hinweis auf eine Schilddrüsenunterfunktion sein kann, insbesondere, wenn klinische Symptome vorhanden sind.
Bei einer unerkannten, also unbehandelten, (subklinischen) Schilddrüsenunterfunktion leidet der Hund unter Schmerzen, neurologischen Problemen, Angst/Phobien und Fehlverhalten.
Dehasse mahnt daher, wie viele andere, den T4-Wert bei Hunden neu zu interpretieren.
Soweit – so richtig (außer dem kursiven Teil).

Joel Dehasse

Joel Dehasse ist ein belgischer Tierarzt, der sich auf Verhaltenstherapie spezialisiert hat und in Brüssel arbeitet und Mitglied im Collège européen de médecine vétérinaire comportementale (ECAWBM) ist. Er hat zahlreiche Bücher zum Verhalten und zur Verhaltensmedizin von Katzen und Hunden geschrieben, sowie einige Romane.
Eines seiner Bücher fällt schon durch seinen Titel auf: „Pourquoi un chien intelligent fait-il des choses stupides?“ (Etwa: „Warum macht ein intelligenter Hund so dumme Sachen?“). Und auch der Covertext macht neugierig. Auszug:
„Sind wir intelligent genug, um die Intelligenz des Hundes zu ermessen, zu würdigen und zu entwickeln?“
Original: „sommes-nous assez intelligents pour apprécier, valoriser et épanouir l’intelligence du chien?“).

Links zu Dehasse

Homepage bei Facebook
Website Dehasse Schilddrüsenunterfunktion
Bei Yorkies: Verhaltensmedizin — Ziele, Methoden, Möglichkeiten und Grenzen

Die Begründung

Die Aussagen untermauert Dehasse mit statistischen Erklärungen zu den Referenzwerten. Diese lassen sich am Besten in einer Grafik darstellen (der Einfachheit wegen als Glockenkurve). Demnach entspricht z. B. der Mittelwert einer Fifty-Fifty-Chance krank oder gesund zu sein. Somit wären 50 % der Hunde mit Schilddrüsenunterfunktion unterdiagnostiziert, wenn der T4-Wert als Diagnosekriterium herangezogen wird.


Weiter argumentiert Dehasse, dass der T4-Wert eines behandelten Hundes im oberen Drittel liegen sollte, der obere Referenzbereich also das Optimum für alle Hunde darstellt.

Unzulässige Interpretation der Häufigkeitsverteilung der T4-Werte
Unzulässige Interpretation der Häufigkeitsverteilung der T4-Werte

Stimmt das?

Zunächst hören sich die Beweise logisch an.

Die wenigsten Veterinärmediziner (und Statistiker) werden den Begründungen jedoch zustimmen. Und damit werden dann häufig auch die eigentlich richtigen Teile der Aussage über Bord geworfen.

Kritikpunkt 1

Selbst wenn der Mittelwert die Wahrscheinlichkeit 50 % Schilddrüsenunterfunktion / 50 % gesund repräsentiert, wird nach klassischer Diagnostik ein gewisser Teil der Hund (nämlich die mit T4 unter dem Referenzbereich) – richtig mit „Schilddrüsenunterfunktion“ erkannt. Es werden also nicht 50 % falsch positiv eingestuft, sondern weniger.

Kritikpunkt 2

Der Hauptkritikpunkt ist jedoch: Die Referenzkurve bildet nicht die Verteilung „gesund / krank“ ab. Die Referenzkurve resultiert (wie viele andere Referenzkurven für Gesundheitswerte) aus den Werten von als gesund eingestufter Hunde. Die Werte stammen aus Studien an gesunden Hunden.
Letztendlich ist es lediglich eine Konvention, dass die Einstufung „krank“ bei Werten außerhalb der Norm (außerhalb des Referenzbereiches) erfolgt. Das diese Konvention zu überdenken ist, ist sicher unstrittig.
Fragwürdig ist allerdings, ob die Einstufung „gesund“ in den Studien immer richtig war. Je nach Studienzeitpunkt (Alter der Studie, Land, Diagnosemöglichkeiten etc.) werden unterschiedliche Kriterien für „gesund“ herangezogen (Details s. [8]).


Carter et al. [1] untersuchten 2009 bei Hunden mit Verhaltensproblemen die T4- und TSH-Werte. Als Kontrollgruppe dienten 39 Hunde ohne ernsthafte gesundheitliche Probleme und ohne Verhaltensprobleme. Der Referenzwert von T4 wird mit 1,3 – 4,0 µg/dl angegeben.
Der T4-Mittelwert lag in der Kontrollgruppe bei rd. 1,6 µg/dl, der T4-Mittelwert der verhaltensauffälligen Hunde bei rd. 2,0 µg/dl. Ein Hund in der Kontrollgruppe hatte einen TSH-Wert über dem Referenzbereich (entspricht rd. 2,6 %) mit einem T4-Wert unterhalb des Referenzbereiches.


Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Wahrendorf und von Thun in ihren Doktorarbeiten.
Wahrendorf bestimmte in ihrer Doktorarbeit [5] u.a. die T4-Werte von Hunden ohne NTI und ohne Verhaltensauffälligkeiten. 5 Hunde hatten einen TSH über dem Referenzbereich (0,6 ng/ml, entspricht rd. 5 %). Nur bei einem dieser 5 Hunde war der T4-Wert unterhalb des Referenzbereiches.
Der Mittelwert von T4 lag bei 1,57 µg/dl und war damit niedriger als bei der fast zeitgleich durchgeführten Doktorarbeit von von Thun (1,69 µg/dl, [6]), die u.a die T4-Werte verhaltensauffälliger Hunde bestimmte.

Diese Untersuchungsergebnisse deuten also an, dass

  • der Referenzbereich für T4 eher zu hoch als zu niedrig angesetzt ist,
  • bei verhaltensauffälligen Hunden eher mit einem leicht erhöhten T4-Wert zu rechnen ist,
  • es vermutlich einen breiten Überschneidungsbereich zwischen gesunden und kranken Hunden gibt (s. Kritikpunkt 3). Wie groß der Überschneidungsbereich ist, lässt sich weder aus der Häufigkeitsverteilung noch aus den Studien sicher bestimmen.

Fakt ist also: Der T4-Wert ist

  • nicht als Einzelwert zu interpretieren (sowohl zeitlich als auch in Kombination mit anderen Blutwerten),
  • abhängig von vielen Faktoren (Rasse, Alter, Körpergröße…),
  • von weiteren Rahmenbedingungen abhängig (s. Kritikpunkt 4).

Der Mittelwert ist daher so „unspezifisch“, dass schon alleine deswegen anhand eines einzelnen T4-Wertes keine Aussage über die Wahrscheinlichkeit „Schilddrüsenunterfunktion “ oder nicht getroffen werden kann.

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Kritikpunkt 3

Die Referenzkurve für T4-Wert sollte in der Tat neu interpretiert werden. Außer den u.a. von Dodds geforderten rassespezifischen Referenzwerten führt Dehasse u.a. auch jahreszeitliche Unterschiede auf. Ein weiteres Kriterium ist z. B. kastriert / unkastriert.
Letztendlich stehen also Sensitivität und Spezifität des T4-Wertes (Details siehe [7]) zur Diskussion, also der Anteil, der durch den T4-Wert richtig eingestuften kranken bzw. gesunden Hunde. Oder einfacher: Es ist eine Änderung der Konvention bzw. Neubewertung des Graubereiches erforderlich. Derzeit wird T4 mit einer relativ hohen Sensitivität ausgewiesen.

Sensitivität und Selektivität nach Angaben von Ferguson und Moone [3, 4]
Sensitivität und Selektivität nach Angaben von Ferguson und Moone [3, 4]

Kritikpunkt 4

Nur am Textanfang erwähnt Dehasse „Hunde mit entsprechenden klinischen Symptomen“.
Hier kommt die Vortestwahrscheinlichkeit ins Spiel – also die Hinweise, die bereits auf eine Schilddrüsenunterfunktion hindeuten (Details siehe [8]).
Die Vortestwahrscheinlichkeit und die Sensitivität/ Spezifität weiterer Test werden verrechnet und ergeben die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose. Oder einfacher ausgedrückt: ist aufgrund klinischer Symptome eine Schilddrüsenunterfunktion sehr wahrscheinlich, reduziert ein T4-Wert innerhalb der Norm derzeit zwar die Wahrscheinlichkeit, dass eine Schilddrüsenunterfunktion vorliegt. Die Wahrscheinlichkeit einer Schilddrüsenunterfunktion bleibt aber dennoch entsprechend den Symptomen (der Vortestwahrscheinlichkeit) hoch.

Kritikpunkt 5

Die T4-Werte werden unter Substitution 4 – 6 Stunden nach der Tablettengabe bestimmt. Zu diesem Zeitpunkt wird bei den meisten Hunden das Maximum der T4-Konzentration im Blut erreicht (Details siehe [8]). In der Regel „erwischt“ man das Maximum nicht, daher können auch T4-Werte über dem oberen Referenzbereich akzeptabel sein (falls man doch das Maximum erwischt hat).
Die reale T4-Verlaufskurve ist sehr stark individuell abhängig. Wie schnell das Maximum erreicht wird und wie schnell T4 wieder abgebaut wird, ist von Hund zu Hund verschieden.
Der gemessene T4-Wert repräsentiert also nicht das T4-Optimum bezogen auf die Zeit zwischen zwei Tablettengaben. Das Optimum ist ein individueller Wert und ergibt sich mathematisch aus der Differenz zwischen Maximum und Minimum des T4-Wertes bezogen auf die Zeit zwischen zwei Tablettengaben.

Fazit

Der T4-Wert ist von vielen Faktoren abhängig. Mit seiner Kritik an der Interpretation der T4-Werte hat Dehasse völlig recht. In persönlicher Korrespondenz betonte er, dass der T4-Wert individuelle zu bewerten ist. Die Häufigkeitsverteilungen von T4 sollten unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren (vor allem der Rasse) erstellt werden.
Aus der Häufigkeitsverteilung eine Wahrscheinlichkeit zur Differenzierung „krank/gesund“ abzuleiten, ist jedoch falsch. Hier müssen weitere statistische Faktoren berücksichtigt werden (Stichwort: Sensitivität, Selektivität, Vortestwahrscheinlichkeit). Es gibt vermutlich einen breiten Überschneidungsbereich der T4-Werte von gesunden und kranken Hunden. Sensitivität und Selektivität von T4 sollten daher überprüft werden.

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Originaltext von Joel Dehasse auf seiner Facebook-Seite [2]

(Mit freundlicher Genehmigung von Joel Dehasse)

La T4 normale basse = suspicion d’hypothyroïdie primaire, chez le chien.
Récemment, j’ai lu dans les commentaires de résultats d’une analyse de sang du labo IDEXX que la T4 normale basse (dans la norme, mais basse) est indicative d’une hypothyroïdie primaire, si le chien présente des symptômes cliniques d’hypothyroïdie.
C’est une confirmation de ce que je dis depuis des années, de ce que dit Dr Jean Dodd, et autres scientifiques : la valeur de la T4 est un critère d’hypothyroïdie si en-dessous de la moyenne de la norme.
Soyons logique. La norme est statistique. Sous la norme inférieure, le chien a 5% de chance d’être normal et 95% de chance d’être hypothyroïdien. Dans le tiers inférieur de la norme, le chien a peut-être 20% de chances d’être normal, et 80% d’être hypothyroïdien. Dans le milieu de la norme, le chien a 50% de chance d’être normal, 50% de risque d’être hypothyroïdien.
La T4 d’un chien sous traitement devrait être dans le haut, voire au-dessus de la norme supérieure. Alors, si le taux optimal est le maximum de la norme, plus la T4 descend sous le maximum, plus le risque d’hypothyroïdie est grand. Donc si la T4 est dans le tiers supérieur de la norme, le risque d’hypothyroïdie est de peut-être 30%, la chance d’être normal de 70%.
Il est temps de relire les analyses sanguines de T4 et détecter les chiens suspects d’hypothyroïdie : probablement 50% des chiens hypothyroïdiens sont diagnostiqués comme normaux, ne sont pas traités, et vivent dans la souffrance et… maltraitance. Et comme l’hypothyroïdie est corrélée à 77% avec les crises neurologiques (convulsions, ‘agression de déclenchement soudain’, migraine), à 62% avec les agressions sur humains, à 47% avec les purs, phobies et l’anxiété, il est pour moi essentiel que l’hypothyroïdie soit traitée de façon optimale, avant de traiter les troubles de comportement par psychotropes et thérapies.
Pour les autres analyses, la TSH est sans intérêt (>40% d’erreurs), la T4 et T4libre sont intéressantes dans l’hypothyroïdie primaire, et la T3 et T3libre dans l’hypothyroïdie fonctionnelle, le cholestérol haut est indicatif d’hypothyroïdie, le cortisol bas et vit.D3 basse sont indicatifs d’hypothyroïdie fonctionnelle.
Pour plus d’info, voir http://joeldehasse.com/articles/thyroide.html, et voir plein d’autres sites et études scientifiques.


Literatur und Verweise

1.    Carter, G.R. et al: Serum total thyroxine and thyroid stimulating hormoneconcentrations in dogs with behavior problems. Jounal of Veterinary Behavior (2009) 4, 230-236
2.    Dehasse: „La T4 normale basse = suspicion d’hypothyroïdie primaire, chez le chien
3.    Ferguson CD.: Testing for Hypothyroidism in Dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Volume 37, Issue 4, July 2007, Pages 647-669
4.    Mooney CT.: Canine hypothyroidism: A review of aetiology and diagnosis. New Zealand Veterinary Journal, 2011, 59:3, 105-114
5.    Wahrendorf, S.: Schilddrüsenparameter und Cholesterol-Werte bei verhaltensunauffälligen Hunden. [Diss. med. vet.]. München: Ludwig-Maximilians-Universität; 2011
6.    Von Thun, K.: Schilddrüsenparameter und Cholesterol-Werte bei Hunden mit Verhaltensproblemen und Verhaltensstörungen. Diss. med. vet.]. München: Ludwig-Maximilians-Universität; 2011
7.    Zimmermann B.: Dr. Jekyll & Mr. Hund. Ausgeglichene Schilddrüse – ausgeglichener Hund, 1. Auflage. Thieme Verlag: Stuttgart – New York; 2018

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